Martti Hetemäen kolumni: Sote-uudistus on välttämätön palvelujen turvaamiseksi

Martti Hetemäen kolmiosaisen kirjoitussarjan osa 1 käsittelee sote-uudistuksen tarvetta ja sen tavoitteiden realistisuutta. Toinen osa keskittyy uudistuksen keinoihin ja toteutukseen. Kolmas osa käsittelee maakuntauudistusta.

Sote-järjestelmän rahoituskestävyys on heikko. Palveluja paljon tarvitsevan 75 vuotta täyttäneen väestön määrä on kasvamassa noin 60 % 13 vuodessa. Palvelujen turvaamiseksi järjestelmää pitää uudistaa.

Sote-uudistus herättää seuraavia kysymyksiä:

– Miten hyvä ja tehokas Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on kansainvälisesti vertaillen?
– Miten hyvin kolmen miljardin euron sote-menojen säästö turvaa tulevat palvelut?
– Miten paljon sote-palvelujen tuottavuutta voidaan realistisesti parantaa?

Tässä linkissä oleva esitys havainnollistaa kirjoituksessa esitettyjä väitteitä.

Miten hyvä Suomen sote-palvelujärjestelmä on?

Sote-palvelujärjestelmän hyvyyttä arvioidaan usein vertailemalla sitä muiden maiden järjestelmiin. Nämä vertailut perustuvat erilaisiin indikaattoreihin. Eri asioita mittaavien indikaattoreiden painottaminen kokonaisindeksin laskemiseksi on lähtökohtaisesti ongelmallista.

Lancet-tiedejulkaisussa 2017 julkaistu terveydenhuoltojärjestelmien vertailu perustuu palvelujen saatavuuden ja laadun selkeään mittaamiseen. Siinä kärjessä ovat Pohjoismaat, joiden järjestelmien kehitys on kuvattu diassa 2. Sen mukaan Pohjoismaissa terveydenhuoltojärjestelmät ovat edistyneet selvästi 1990–2015. Tämä – kuten mikä tahansa kokonaisindikaattori – antaa kuitenkin vain hyvin karkean kuvan järjestelmien hyvyydestä. Luotettavamman arvion Suomen sote-järjestelmän ja sen uudistussuunnitelman hyvyydestä antaa kansainvälisen arviointipaneelin joulukuussa 2016 julkaisema raportti.

Arviointipaneelin raportin keskeiset näkemykset olivat seuraavat:

– Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä on hyvä, mutta sitä on tarpeen parantaa.
– Kunnat ovat liian pieniä ja hajanaisia järjestämään yhdenvertaisia sote-palveluita tehokkaasti.
– Järjestämisvastuun kokoaminen maakunnille on hyvä ratkaisu.
– Palvelujen integraatio parantaa kustannustenhallintaa, asiakaskeskeisyyttä ja laatua.

Paneelin mukaan sote-uudistuksen perusratkaisut ovat toimivia. Toimeenpano on kuitenkin ratkaisevassa asemassa. Osaamista ja voimavaroja on suunnattava maakuntien järjestämisosaamiseen, hankintatoimeen ja tietojärjestelmiin. Uudistuksen toteutus edellyttää tietojärjestelmien ja mittaristojen kehittämistä. Lisäksi ICT-ratkaisuissa, joidenkin palveluiden järjestämisessä ja arvioinnissa tarvitaan vahvaa valtion ohjausta.

Paneeli suositteli valinnanvapauden vaiheistamista ja sen tuomista asteittain alkaen niistä palveluista, joiden yksityisestä tuottamisesta on kokemuksia. Paneelin mukaan valinnanvapaustuottajien korvausmalli ja ohjaus on vaikea tehtävä, joten ratkaisuja on hyvä kehittää, kun kokemusta saadaan lisää. Valinnanvapaus edellyttää hyvää palveluiden käyttäjille annettavaa vertailutietoa. Paneeli näkee, että tuottajilla on oltava riittävästi itsenäistä päätäntävaltaa kehittää toimintaansa ja palveluita. Kermankuorinnan välttäminen ja kilpailuneutraliteetti ovat tärkeitä asioita. Uudistuksessa ei saa hukata Suomen vahvaa kansanterveystyötä.

Miten tehokas järjestelmä on?

Terveydenhuoltojärjestelmien tehokkuutta vertaillaan usein sen kustannuksilla asukasta kohti tai kokonaiskustannusten ja bruttokansantuotteen suhteella. Tällaiset makromittarit antavat luonnollisesti vain karkean kuvan terveydenhuollon tehokkuudesta, koska siinä vertailtaan muun muassa palvelujen laadun ja saatavuuden suhteen hyvin erilaisten järjestelmien kustannuksia.

Vaikka Suomen terveyspalvelujen laatu on kansainvälisesti korkea, on palvelujen saatavuus haaste (dia 7), koska hoitoon pääsyssä on ongelmia (esimerkiksi kustannusten, etäisyyden tai jonojen takia). Ongelmia ovat myös muun muassa toimintakykyrajoitteisten vanhusten, lihavuuden ja mielenterveysongelmien yleisyys.

Kansainvälisissä menovertailuissa tarkastellaan yleensä terveydenhuollon menoja, kun taas kotimaisten vertailujen kohteen ovat usein sosiaali- ja terveydenhuollon menot. Tässä esitetyissä vertailuissa käytetään aina alkuperäisen tilastolähteen käyttämää nimitystä tarkasteltavista menoista. Tämän takia vertailuissa esiintyy välillä pelkät terveysmenot tai julkiset terveysmenot ja välillä puolestaan sosiaali- ja terveyshuollon menot.

Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on Ruotsia, Tanskaa ja Norjaa tehokkaampi, kun terveydenhuollon tehokkuuden mittarina on terveydenhuollon kokonaismenot/BKT-suhde tai terveydenhuollon kokonaismenoja asukasta kohti (dia 3). Kun mittarina on terveydenhuollon julkiset menot/BKT-suhde, on Suomi lähes yhtä tehokas kuin Ruotsi (dia 4).

Suomen terveydenhuollon kokonaismenot/BKT-suhde ja julkiset terveysmenot/BKT-suhde ovat nykyisin EU-maiden keskitasolla tai sen yli (diat 5 ja 6). Suomen sote-palvelujen tuottavuus on 2000-luvulla kehittynyt huonosti, mihin palataan jäljempänä (diat 17 ja 18).

Miten hyvin kolmen miljardin euron sote-menojen säästö turvaa tulevat palvelut?

STM:n ja VM:n perusurassa sote-menot kasvavat reaalisesti 2,4 %/v. (dia 8). Tästä 1,4 prosenttiyksikköä aiheutuu väestön ikääntymisestä. Loput 1 prosenttiyksikköä johtuu oletuksesta, ettei sote-palvelujen tuottavuus kasva, mutta niitä tekevien työntekijöiden reaalipalkat nousevat yksityisen sektorin tuottavuuden tahdissa.

Sote- ja maakuntauudistuksen on määrä hidastaa sote-menojen kasvua siten, että menot ovat 2029 kolme miljardia euroa matalammat kuin ilman uudistusta (dia 9). Sote-menojen säästö on osa hallituksen 10 miljardin euron kestävyysvajeen poisto-ohjelmaa (dia 10).

Sote-menot kasvavat nopeasti, kun 75 vuotta täyttäneen paljon palveluja tarvitsevan väestön määrä on kasvamassa 60 prosentilla vuoteen 2030 mennessä nykyisestä noin puolesta miljoonasta (dia 11). Tämä ja sote-menojen jyrkkä nousu yli 75-vuotiailla ovat lisäämässä huomattavasti sote-menoja jo lähivuosina (dia 12).

Olen aiemmissa tällä foorumilla julkaistuissa kirjoituksissa käsitellyt lähemmin väestön ikärakenteen vaikutusta julkisen talouden kestävyyteen, joka edellyttää ennen muuta korkeaa työllisyysastetta. Jos työllisyysaste jäisi nykytasolle, ei kolmen mrd. euron sote-menojen säästö riittäisi turvaamaan tulevia palveluja.

Kun verotuksen nosto todennäköisesti heikentäisi työllisyyttä, ei palvelujen rahoittamista voisi laskea sen varaan. Tällöin nykytasoiset palvelut voitaisiin turvata lähinnä eläkkeistä ja muista etuuksista säästämällä.

Vanhusten laitoshoidon määrä tulee vaikuttamaan keskeisesti sote-menojen kasvuvauhtiin (dia 13).

Vanhusväestön kasvu on vielä vaikuttanut melko vähän terveysmenojen nopeaan kasvuun. Suomen terveysmenot kasvoivat henkeä kohti reaalisesti noin 3½ % vuodessa 2000–2015 (dia 14).

Vuosina 1995–2009 Suomen reaaliset terveysmenot henkeä kasvoivat OECD:n analyysin mukaan vain hyvin pieneltä osin ikääntymisen takia (dia 15). Terveysmenot nousevat tyypillisesti sitä nopeammin, mitä nopeammin tulotaso nousee. Tämä aiheutti noin puolet menojen reaalikasvusta Suomessa 1995–2009.

STM:n ja VM:n sote-menojen kasvun perusuran 2,4 %/v. kasvussa on ikääntymisen ja sote-sektorin reaalipalkkojen tuottavuutta nopeamman nousun. Sen sijaan siinä ei ole mukana tulovaikutusta. Kun BKT:n reaalikasvuksi oletetaan 2020-luvulla keskimäärin 1,15 %/v. ja kun sote-menojen tulojoustoksi oletetaan OECD:n käyttämä 0,8, on tulovaikutuksen menojen kasvua nostava vaikutus 0,9 prosenttiyksikköä. Tällöin sote-menot kasvaisivat reaalisesti 3,3 %/v. (dia 16). Tätä ei pidä tulkita uudeksi perusuraksi. Vaikka tulotason nousu on aiemmin lisännyt terveysmenoja, ei ole kuitenkaan selvää, että näin kävisi myös tulevaisuudessa.

Miten paljon sote-palvelujen tuottavuutta voidaan parantaa?

Jotta STM:n ja VM:n perusurasta päästäisiin tavoiteuran mukaiseen tilanteeseen 2029, olisi sote-palvelujen tuottavuuden noustava keskimäärin 1,5 %/v. 10 vuoden ajan eli yhteensä 16 %. Jos perusurassa otettaisiin huomioon myös 0,9 %/v. tulovaikutus, olisi tuottavuuden noustava 10 vuodessa 27 %. Tällöin säästötarve olisi 5 mrd. euroa 3 mrd. euron sijasta. Menot olisivat jo nyt yli 5 mrd. euroa pienemmät, jos niiden BKT-suhde olisi pysynyt vuoden 2000 tasolla (dia 38).

Tavoiteuran mukainen sote-menojen säästö on mahdollinen seuraavista syistä:

1. 2000-luvun heikon kehityksen perusteella sote-palvelujen tuottavuudessa on paljon parannettavaa.
– Tilastokeskuksen kokonaistuottavuuden mittarilla sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut 2000-luvulla yli 10 % ja terveyspalvelujen noin 20 % (dia 17). Tuottavuus on kehittynyt heikosti sekä yksityisen että julkisen sektorin sote-palveluissa (dia 18). Heikon tuottavuuskehityksen kolikon toinen puoli on, että tuottavuuden parannusvaraa on paljon.

2. Isot erot palvelujen laadussa ja kustannuksissa viittaavat myös suureen tuottavuuspotentiaaliin.
– Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tuottavuuserot alueiden kesken ovat suuria (diat 19-23). Vähentämällä kuntien välisiä sote-palvelujen tuottavuuseroja on saavutettavissa merkittäviä säästöjä (dia 24).

3. Jo vanhusten laitoshoidon vähennys vanhuspalvelulain tavoitteen tasolle toisi suuren säästön.
– Vanhusten laitoshoito on jopa 45 % vanhuspalvelulain tavoitetta suurempaa (dia 25). Kuntien väliset erot 75 vuotta täyttäneiden hoitopäivien määrissä 75 vuotta täyttänyttä kohti ovat huomattavia (dia 26).

4. Tuottavuutta voidaan parantaa hyödyntämällä työvoiman suurta luonnollista poistumaa.
– Maakuntiin siirtyvästä henkilöstöstä karkeasti arvioiden 40 % on jäämässä eläkkeelle 2030 mennessä (dia 27). Vaikka tuottavuus sote-palveluissa paranisi tavoiteuran mukaisesti, tulee sote-henkilöstön palkkaamistarve olemaan erittäin suuri. Maakuntiin on siirtymässä arviolta 236 000 henkilöä, joista sote-palveluhenkilöstöä on 94 % (dia 28).

5. Suurimmat sote-säästöt syntyvät vähentämällä palvelutarvetta.
– Sairastavuutta lisäävät köyhyys ja heikko koulutus (diat 29-31). Työllisyys vähentää tehokkaasti köyhyyttä ja sairastavuutta. Kun köyhyyttä mitataan pienituloisuudella, on 25–34-vuotiaiden miesten köyhyys 2000-luvulla kolminkertaistunut (dia 32), kun samanikäisten naisten köyhyys on noussut vain vähän. Köyhyyden suurin syy on heikko työllisyys, jonka suurin syy on heikko koulutus (dia 33). Työssäkäyvien köyhyys on Suomessa Euroopan matalin (dia 34).

Uudistuksen tarve

Muiden Pohjoismaiden tavoin Suomen terveydenhuolto tuottaa laadukkaita palveluja ja lääketiede on tunnetusti kansainvälisesti korkeatasoista. Järjestelmällä on kuitenkin seuraavia haasteita:

– Palvelujen saatavuus on osin pulma, vaikka menot ovat kaksinkertaistuneet 2000-luvulla (dia 35).
– Sote-organisaatioissa on erinomaisia käytäntöjä, jotka eivät kuitenkaan leviä kovin hyvin.
– Suomi on terveysdatan kärkimaita maailmassa, mutta tuon tiedon käyttö on puutteellista.
– Tiedon ja digitalisaation hyödyntämistä rajoittaa tietojärjestelmien pirstaleisuus.
– Vahvan kansanterveystyön teho on osin heikko (toimintakyky-, lihavuus-, mielenterveysongelmat).
Terveyserot sosioekonomisten ryhmien ja koulutustasojen välillä ovat osin suuret.

Muihin Pohjoismaihin nähden Suomen sote-palvelujen rahoituksen haasteina ovat:
– Huoltosuhteen nopea nousu (dia 36). Järjestelmän kyky taata palvelut heikkenee, kun paljon palveluja tarvitsevan 75 vuotta täyttäneen väestön määrä on kasvamassa noin 60 % 13 vuodessa.
– Vanhushuoltosuhde on heikkenemässä odotettua pidempään syntyvyyden jäädessä ennustetusta.
– Koko julkisen sektorin rahoitusta heikentää ratkaisevasti Suomen matala työllisyysaste (dia 37).
– Heikko työllisyys lisää myös köyhyyttä, mikä lisää terveysongelmia ja -menoja. Lähinnä heikko työllisyys on kolminkertaistanut 25–34-vuotiaiden miesten pienituloisuuden 2000-luvulla.

Terveydenhuoltomenojen BKT-suhteen toteutunut nousu on Suomelle muita Pohjoismaita vakavampi ongelma. Uudistus voi parantaa paljon tehokkuutta palvelujen saatavuudesta ja laadusta tinkimättä.

Terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuutta mitataan usein sen menojen BKT-suhteella. Vuoden 2000 tehokkuustasolle palaaminen alentaisi menoja yli 5 mrd. euroa nykytasosta (dia 38).

Sote-lainsäädäntö ei yksin tuo säästöjä tai turvaa palvelujen yhdenvertaista laatua tai saatavuutta. Toimeenpano ratkaisee tulokset. Tämä on myös uudistusta arvioineen kansainvälisen paneelin johtopäätös.

Uudistuksen pitää johtaa Suomen järjestelmän vahvuuksien suurempaan käyttöön ja vastata järjestelmän haasteisiin. Tähän on hyvät edellytykset, sillä sote-henkilöstö on erittäin ammattitaitoista ja sitoutunutta.

Martti Hetemäki

valtiosihteeri kansliapäällikkönä